Лечение эпилепсии

Эпилепсия — комплексное неврологическое заболевание, характеризующееся высокой заболеваемостью и смертностью. Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы с распространенностью 0,5-1 % в общей популяции. Ее лечение основано на специфической лекарственной терапии, которая подбирается под контролем ЭЭГ в динамике, что позволяет врачу-специалисту провести своевременную диагностику эпилепсии и эпилептических синдромов, подобрать адекватную терапию и, в результате, снизить процент летальности.

В настоящее время эпилепсия прочно вошла в разряд курабельных (лечимых) заболеваний, имеющих богатый арсенал различных фармакологически активных препаратов, позволяющих эффективно осуществлять контроль за развитием эпилептических припадков у пациентов разных возрастных групп. Тем не менее, несмотря на значительные успехи диагностических и лечебных технологий, лечение эпилепсии в каждом конкретном случае по-прежнему представляет для врача совсем не простую задачу. В клинике эпилепсий взрослого контингента населения, чаще всего можно выделить определенный комплекс трудностей, возникающих между врачом и пациентом из-за некоторых особенностей этиологии и течения т.н. «взрослой» эпилепсии, которая по некоторым клиническим и социальным особенностям может быть совершенно не похожа на «детскую» эпилепсию. Так большая часть эпилепсий «взрослых» представляют собой (70% случаев) симптоматические формы заболевания, развившиеся на фоне различных нейроанатомических дефектов среди которых можно выделить следующие большие группы: 

Посттравматическая эпилепсия: заболеваемость варьирует в различных популяциях, что связано не столько с биологическими особенностями, сколько с различной степенью подготовки медицинского персонала, однако, учитывая объективные критерии, показано что, риск развития эпилепсии после тяжелых травматических повреждений повышается на 50% по сравнению со средним риском в популяции. У 25% больных с ранними приступами в остром периоде ЧМТ в последующем развивается посттравматическая эпилепсия. У 3% пациентов, перенесших травму, посттравматическая эпилепсия развивается даже при отсутствии ранних эпилептических приступов в остром периоде ЧМТ.

Сосудистая эпилепсия: в 5 — 10% случаев всех эпилепсий с поздним дебютом симптоматическая эпилепсия развивается после перенесенного инсульта. По данным Оксфордского объединенного исследования показано, что 2,8% пациентов имеют постинсультную эпилепсию после первого инсульта. В течение первого года после инсульта кумулятивный риск постинсультной эпилепсии составляет 4,1% после ишемического инсульта, и 18,2% после геморрагического инсульта в виде внутримозговой гематомы и 27,8% — в виде субарахноидального кровоизлияния.

Эпилепсия, обусловленная опухолью головного мозга: симптоматические эпилепсии на фоне одиночных опухолей головного мозга регистрируются примерно у 16% взрослых пациентов страдающих эпилепсией, и сопровождаются характерными фокальными изменениями на ЭЭГ.

Постоперационная эпилепсия: заболеваемость составляет около 17% в течение первых 5 лет после супратенториальной краниотомии. По данным доступной зарубежной литературы заболеваемость варьирует от 3 до 92%; около 20% пациентов перенесших оперативное вмешательство по поводу внутримозговых аневризм, имеют постоперационную эпилепсию. После оперативного вмешательства на внутренней сонной артерии – 7,5%. После операции по поводу аневризмы передней мозговой артерии - до 21 % и до 38% — на средней мозговой артерии. Операции по поводу артериально–венозных мальформаций и спонтанных внутричерепных гематом как правило являются причиной эпилепсии в 20–25% случаев. Частота постоперационной эпилепсии после оперативного вмешательства по поводу супратенториальных абсцессов составляет около 24%, а при менингиомах — до 40%.

Симптоматическая эпилепсия на фоне последствий нейроинфекций: риск развития эпилепсии после вирусного энцефалита варьирует от 20 до 25% случаев. После бактериальных менингитов — от 3 до 10%. Наибольший риск отмечается при герпес–вирусных энцефалитах, при которых отмечается рост заболеваемости в мире и в РФ в течение последних 5 лет.

Важнейшими вопросами для многих врачей, сталкивающихся с проблемой лечения эпилепсии у взрослых, являются:

1. Является ли данное состояние пациента эпилепсией?
2. Когда начинать лечение (после первого, второго и т. д. приступов)? 
3. Какой выбрать препарат, каковы критерии его выбора? 
4. Какова минимально-эффективная доза препарата?
5. Вид терапии (моно-, политерапия).
6. Длительность лечения и выраженность побочных эффектов.

Несмотря на то, что эти вопросы часто возникают у врача, впервые столкнувшегося с судорожными проявлениями у пациента, ответ на них не представляет неразрешимую задачу.

Является ли данное пароксизмальное состояние эпилепсией?

При обследовании больного с самого начала необходимо определить являются ли данные состояния проявлением эпилепсии или какого-то другого заболевания с ней не связанного, и есть ли эпилепсия у пациента, если у него нет судорог?

Чаще всего, этот вопрос возникает в том случае, когда пациент обращается в лечебное учреждение после эпизода внезапной потери сознания (сопровождающегося или не сопровождающегося спонтанными мышечными конвульсиями).

В данном случае необходимо провести дифференциальный ряд между эпилепсией, синкопальными состояниями неэпилептического генеза, случайными судорогами, судорожными состояниями неэпилептического генеза, острой эпилептической реакцией при травме, последствиями экзо- и эндогенных интоксикаций, симуляцией, острым психотическим состоянием.

У детей первичная диагностика часто бывает затруднена из-за трудностей, возникающих в сборе анамнеза заболевания. В этом случае необходимо провести тщательный опрос родственников, попечителей, воспитателей и учителей для создания наиболее четкой анамнестической картины заболевания.

При объективном обследовании больного необходимо обращать внимание на состояние кожных покровов, частоту дыхания и сердечного ритма, которые могут указывать на наличие различных эндогенных интоксикаций или синкопальных состояний легочного или кардиального генеза. При неврологическом исследовании, тщательное внимание уделяется выявлению общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.

После этого пациенту необходимо провести общеклиническое обследование с обязательным включением в объем клинических исследований методов ЭКГ и ЭЭГ (при любом возрасте пациента).

Проведение ЭЭГ целесообразно проводить не сразу после возникновения приступа, а на 3-5 день, с целью исключения ложноорицательного эффекта подавления эпилептиформной активности, возникающего непосредственно после припадка. Вместе с тем, отсутствие характерных эпилептиформных изменений, полученные при проведении рутинной ЭЭГ еще не являются достаточными основаниями для исключения эпилептиформной активности. В этом случае, пациент должен быть направлен на продолженное ЭЭГ исследование – мониторинг.

При однократном припадке судорог возникает вопрос о дальнейшей тактике ведения больного: назначать или нет противосудорожную терапию. С одной стороны, врач во многих случаях имеет отчетливую перспективу добиться полного контроля над приступами, с другой, — врач не может не знать и не предвидеть тех неблагоприятных последствий, которые возможны при длительном приеме антиконвульсантов.

По мнению большинства неврологов, назначать противосудорожную терапию после первого судорожного пароксизма не рекомендуется, поскольку нет убедительных данных о том, что данное состояние когда-либо может повториться в будущем, а риск развития побочных эффектов, возникающих при приеме АЭП – очевиден.

Однако не следует исключать возможность того, что клинически развернутый судорожный припадок представляет собой относительно редкий вариант клинического проявления, при наличии у пациента эпилепсии, протекающей с большим количеством негенерализованных и полиморфных судорожных состояний.

На этом этапе неоценимую роль в решении вопроса о назначении противосудорожной терапии играют нейрофизиологические методы ЭЭГ и ЭЭГ-мониторинга, которые позволяют установить наличие судорожных припадков, протекающих без генерализации. И в случае их выявления, лечение целесообразно начинать именно после развития первого припадка, заставившего пациента обратиться к врачу, без назначения выжидательного периода.

Широкий спектр антиконвульсантов нередко ставит клиницистов в сложное, иногда «тупиковое» положение при выборе первого препарата. Одни отдают предпочтение «старым» антиконвульсантам, с которыми уже имели опыт работы, другие — новым препаратам, имеющим широкую рекламу. При этом, необходимо помнить, что в случае неадекватности терапии приступы не будут купироваться, а лечение не будет эффективным. 

Основными критериями выбора первого препарата при лечении эпилепсии являются: 

• Характер приступов; 
• Особенности судорожных состояний (возраст дебюта, частота приступов, наличие неврологических симптомов, интеллект); 
• Токсичность препарата и возможные побочные эффекты. 

Выбор первого препарата должен проводиться с учетом возраста и синдромологического диагноза. У молодых женщин препаратом первого выбора при генерализованных тонико-клонических припадках следует избирать топиромат, вследствие меньших побочных влияний на женскую репродуктивную систему.

Главным условием для назначения противосудорожной терапии является длительный прием фармакологически активного вещества, влияющего на различные биохимические процессы организма. Учитывая сложность фармакокинетики современных противосудорожных препаратов, при начале терапии, следует избегать сочетания нескольких лекарственных веществ, оставляя предпочтение одному, но обладающему наибольшей эффективностью. К тому же необходимо учитывать и фармакоэкономические характеристики лекарственного вещества, поскольку при назначении АЭП, изменение его типа, формы или кратности приема может привести к развитию неблагоприятных последствий в виде возобновления припадков или развития резистентности.

Таким образом, выбираемый для лечения АЭП должен максимально соответствовать следующим характеристикам:

• Эффективен при использовании в качестве монотерапевтического средства
• Обладает минимальными побочными эффектами
• Позволяет использовать суточную дозу в однократный прием
• Отсутствует взаимодействие с другими группами лекарственных средств.
• Доступен для приобретения в аптечной сети
• Относительно недорогой.

В качестве первичной базовой схемы лечения следует избрать монотерапию, поскольку ее преимуществами монотерапии в сравнении с политерапией являются:

• Высокая клиническая эффективность и доказательность. 
• Меньшая вероятность побочных эффектов. 
• Отсутствие нежелательных фармакокинетических взаимодействий между антиконвульсантами. 

Выбор оптимальной дозы препарата имеет принципиальное значение в обеспечении эффективности терапии. Необходимо учитывать особенности фармакокинетики противосудорожных препаратов в различные возрастные периоды. Так у молодых взрослых на первое место выходит необходимость обеспечения стабильной концентрации антиэпилептического препарата в крови при наиболее редком суточном приеме препарата, поскольку их социальная активность подчас не позволяет проводить многократный прием препарата в течение дня. У пациентов старшего возраста необходимо учитывать ослабление активности ферментных систем, снижение усвоения фармакологически активных веществ, вследствие изменения проницаемости клеточных мембран, взаимодействие антиконвульсантов с другими лекарственными веществами, принимаемыми пациентом для лечения сопутствующих заболеваний, возможность быстрого развития синдромов угнетения ЦНС.

Как видно, из вышеперечисленного, «взрослая» эпилепсия чаще развивается на фоне стойких морфологических изменений нервной ткани. В результате для ее успешного лечения, на практике требуется длительный комплекс различных диагностических и лечебных процедур, объем и временные аспекты которого непосредственно зависят от многих факторов, таких как форма и стадия заболевания, возраст пациента, его социальный статус, наличие сопутствующих заболеваний и пр.

Учитывая эти факты, вопрос организации лечения обязательно затрагивает организацию как амбулаторно-поликлинической, так и стационарной медицинской помощи. При которых выбор той или иной комплексной схемы обследования и лечения зависит от стадии и формы заболевания. Поэтому на базе неврологического отделения ООО «Экстрамед» пациентам могут быть предложены следующие комплексные схемы диагностики и лечения, охватывающие самые различные этапы заболевания. 

Впервые развившиеся судороги у пациента, ранее не страдавшего эпилепсией.

В этом случае задача врача, прежде всего, сосредоточена на исключении различных, угрожающих жизни и здоровью пациента состояниях.
Пациенту показана госпитализация на срок 5-7 дней во время которой необходимо проведение клинического, биохимического, нейровизуализационного и электроэнцефалографического исследований головного мозга. По результатам которых будет приниматься решение о дальнейшем лечении пациента, выборе тактики активного наблюдения или назначении специфической медикаментозной терапии.

В данном случае врачу необходимо провести анализ факторов и причин, которые могли бы вызвать судороги. Пациенту необходимо провести электроэнцефалографическое исследование и на его основании скорректировать дозу принимаемых антиконвульсантов или, в случае необходимости, произвести их замену. Данная схема не требует обязательной госпитализации пациента в стационарное отделение, но может потребовать нескольких посещений врача в амбулаторно-поликлинических условиях с различным интервалом времени и повторного проведения электроэнцефалографического исследования.

При возникновении данного состояния врачу необходимо провести диагностический поиск, направленный на установление причины повторного возникновения судорог и исключения угрожающих жизни пациента состояний таких как опухоли, внутричерепные сосудистые катастрофы, нейроинфекции, а также комы или пароксизмальные нарушения сердечного ритма. После чего провести комплекс по подбору антиконвульсантной терапии или принять меры к устранению неэпилептической причины патологии. Данный комплекс исследований лучше всего проводить на базе стационарного отделения, поскольку некоторые виды исследований, например видеоЭЭГ мониторинг требуют длительного пребывания пациента под наблюдением врача и специальной аппаратуры.

Проводится на базе неврологического стационара с частотой примерно один раз в год. Цель данного комплекса лечебных процедур состоит в проведении общеукрепляющего воздействия на организм пациента, страдающего эпилепсией для устранения действий различных внешних, в том числе и психогенных факторов. В комплекс процедур включается как медикаментозное воздействие, направленное на улучшение кровоснабжения, трофических функций нервной ткани и стабилизацию мембран нейронов, комплекс специфических физиопроцедур, а также психологические тренинги.

Динамическое наблюдение пациентов, страдающих эпилепсией врачом-эпилептологом на разных этапах заболевания с подбором и коррекцией антиэпилептической терапии.

Данные мероприятия осуществляются в амбулаторно-поликлиническом отделении с частотой от 2х до 6ти месяцев, под наблюдением врача-эпилептолога.

Таким образом, на базе неврологического отделения ООО «ЭКСТРАМЕД» пациент, страдающий эпилепсией, может получить квалифицированную медицинскую помощь на самых различных этапах заболевания, а так же с помощью врача эпилептолога определить наиболее рациональный способ лечения своего заболевания.